Αρχική σελίδα » Η Κλινική » Η Παθολογία Σήμερα

«Στην εποχή μας,  για να αξίζεις κάτι,  πρέπει να είσαι  ειδικός.

Λοιπόν είμαι και εγώ ειδικός.

Ειδικότητά μου είναι η συναναφορά και η σύνθεση των ειδικοτήτων σε ενότητες και ο φωτισμός τους από το ύψος αυτής της ενότητας.

Ειδικότητά μου είναι η γενικότητα.»

 

Κωνσταντίνος Τσάτσος

‘Αφορισμοί και Διαλογισμοί’, §2, σελ 97

 

Η ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΙΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΣΗΜΕΡΑ

Εισαγωγή

Ως Διευθυντής της Α’ Παθολογικής Κλινικής από το 2010 έως το 2012 και με αφορμή της ενεργοποίησης της ιστοσελίδας της Κλινικής (apk.med.uoa.gr), αντί προλόγου, παρουσιάζω τις προσωπικές μου θέσεις και ανησυχίες για το χώρο της Παθολογίας σήμερα.

H Παθολογία, ως γνωστό, αποτελεί την κύρια ειδικότητα της άσκησης της κλινικής ιατρικής και βασικό άξονα κλινικής εκπαίδευσης των ιατρών. Έχει ως αντικείμενο τη σε βάθος γνώση της φυσιολογίας των συστημάτων και της παθοφυσιολογίας των νοσημάτων. Περιθάλπει ασθενείς με ευρύ φάσμα παθήσεων, με πολυστηματικές εκδηλώσεις και κυρίως ασθενείς με αδιάγνωστα νοσήματα. Επιπλέον, αποτελεί την ειδικότητα αναφοράς για την αντιμετώπιση και νοσηλεία των επιπλεγμένων ασθενών άλλων υποειδικοτήτων.

Οι φοιτητές της Ιατρικής του 4ου και 6ου έτους διδάσκονται στις Πανεπιστημιακές Παθολογικές Κλινικές στα πλαίσια του μαθήματος της Παθολογίας τις νοσολογικές οντότητες και την προσπέλαση του ασθενούς στην κλίνη. Επίσης, οι φοιτητές Οδοντιατρικής και Νοσηλευτικής σχολής διδάσκονται και ασκούνται κλινικά στην Παθολογία. Η τελευταία αποτελεί επίσης το βασικό τομέα εκπαίδευσης των παθολόγων, ιατρών που αγάπησαν τη θεώρηση του ασθενούς ως σύνολο, αλλά και όλων των ειδικευόμενων σε μη χειρουργικές και εργαστηριακές υποειδικότητες.

Η Παθολογία αποτελεί κατά συνέπεια τη βάση της ιατρικής εκπαίδευσης νέων ιατρών (φοιτητές - ειδικευόμενοι). Tο μόνιμο ιατρικό προσωπικό της Παθολογίας καλείται, με το παράδειγμά του, να καλλιεργεί χαρακτήρες, σεβασμό στον άρρωστο, τους συναδέλφους και τις υπηρεσιακές υποχρεώσεις, ταπεινότητα στη συμπεριφορά με ταυτόχρονη ελευθερία στην έκφραση. Να διδάσκει τη σημασία της παρατήρησης της λεπτομέρειας, της εκτίμησης του συνόλου των συστημάτων του πάσχοντα, της αναζήτησης βιβλιογραφικά απάντησης στα πολλαπλά ερωτήματα που παρουσιάζει ο άρρωστος και τέλος της ανάδειξης ερευνητικών ερεισμάτων.

Στην πορεία της, η Α’ Παθολογική Κλινική, όπως πιστεύω και οι άλλες Παθολογικές Κλινικές του Παν/μίου Αθηνών, έχει να παρουσιάσει σειρά λαμπρών επιστημόνων, μερικοί εκ των οποίων αναφέρονται στην ιστορική αναδρομή του Καθηγητού κ Παυλάτου.

Με την πάροδο των ετών, πολλές σημαντικές αλλαγές έχουν επέλθει στο χώρο της υγείας που έχουν αποδυναμώσει την αίγλη, το κύρος και πολλές φορές την ποιότητα της Παθολογίας και που νομίζω πως θα πρέπει να επισημανθούν, έστω και από το χώρο αυτό.

ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ

1. Δημιουργία κλινικών υποειδικότητων

Η τεράστια ανάπτυξη και παραγωγή νέας γνώσης για τις παθήσεις αλλά και της τεχνολογίας τόσο για τη διάγνωση όσο και για τη θεραπεία τους έκανε αναγκαία τη δημιουργία κλινικών υποειδικότητων (καρδιολογία, νεφρολογία, πνευμονολογία, αιματολογία, ογκολογία, ρευματολογία, κ.ά.), με παράλληλη αύξηση του αριθμού των κλινικών ιατρών με υποειδικότητα (είτε σε επίπεδο συστήματος είτε σε επίπεδο οργάνου είτε ακόμη και σε επίπεδο πάθησης). Η δημιουργία κλινικών υποειδικοτήτων έχει σημαντικά θετικά αλλά και αρνητικά αποτελέσματα.

Θετικά

α) Η συνύπαρξη και συνεργασία ιατρών με το αυτό γνωστικό αντικείμενο υποειδικότητας αυξάνει την εμπειρία και βελτιώνει τις θεραπευτικές αποφάσεις.

β) Ο ασθενής με διαγνωσμένη πάθηση αντιμετωπίζεται από ιατρό με σημαντική εμπειρία στο χειρισμό αντίστοιχης παθήσεως, είτε φαρμακευτικά είτε επεμβατικά.

γ) Η ύπαρξη μεγάλου αριθμού ασθενών με το αυτό πρόβλημα παρέχει δυνατότητα για ταχεία μετάδοση της εξειδικευμένης γνώσης σε νεότερους ειδικευόμενους αλλά και για διεκδίκηση και παροχή διαγνωστικού και θεραπευτικού τεχνολογικού εξοπλισμού.

δ) Ο περιορισμένος αριθμός παθήσεων της υποειδικότητας, ο μεγάλος αριθμός ασθενών με την ίδια πάθηση και η παρουσία του αντίστοιχου τεχνολογικού εξοπλισμού παρέχουν σημαντικές δυνατότητες για έρευνα σε ιατρούς με επιστημονικά ενδιαφέροντα.

Αρνητικά

α) Περιορισμός των ιατρικών ενδιαφερόντων σε ένα σύστημα ή όργανο ή νόσο. Έτσι, π.χ. ο καρδιολόγος δυσκολεύεται να αξιολογήσει μια παθολογική Γενική Αίματος, ενώ ο αιματολόγος ένα παθολογικό ΗΚΓ.

β) Μείωση του ενδιαφέροντος του ειδικευόμενου στην Παθολογία για παθήσεις υποειδικότητας.

γ) Ορισμένες πολυσυστηματικές παθήσεις, έστω και με κύριο πρόβλημα το αντικείμενο της υποειδικότητας, αντιμετωπίζονται με δυσκολία σε αντίστοιχες κλινικές υποειδικοτήτων.

δ) Η πολυκατάτμηση του χώρου της Παθολογίας σε ξεχωριστές κλινικές υποειδικοτήτων έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση του αριθμού των ιατρών που απαιτούνται για την επάνδρωση των κλινικών με σημαντική επιβάρυνση του συστήματος Υγείας. Μάλιστα, σε πολλές περιπτώσεις οι ιατροί αυτοί δεν υποχρεούνται να συμμετέχουν στο πρόγραμμα γενικής εφημερίας των νοσοκομείων.

ε) Η πληρότητα των κλινικών υποειδικοτήτων συχνά υπολείπεται σε σύγκριση με τις παθολογικές, στις οποίες η πληρότητα ξεπερνά συνήθως το 100%.

στ) Η απόκτηση σημαντικής εμπειρίας και γνώσης στο περιορισμένο ιατρικό αντικείμενο της υποειδικότητας και η πιθανή παράλληλη ερευνητική δραστηριότητα στο αντικείμενο αυτό οδηγεί, ευτυχώς όχι συχνά, σε απώλεια της κατεξοχήν σεμνότητας και μετριοφροσύνης του παραδοσιακού κλινικού ιατρού και ερευνητή.

2. Αλλαγές στην Παθολογία

Στο παρελθόν, οι Παθολογικές Κλινικές είχαν τη μορφή ενός μικρού παθολογικού τομέα, με σημαντικό αριθμό κλινών και τον αντίστοιχο αριθμό ιατρών διαφόρων υποειδικοτήτων που κάλυπταν ευρύ φάσμα της Παθολογίας για διαγνωστικούς, θεραπευτικούς και εκπαιδευτικούς λόγους.

Σήμερα, ενώ η Παθολογία διατηρείται ως κορμός στην ιατρική εκπαίδευση και περίθαλψη (εφημερίες - νοσηλεία), με την ανωτέρω αναδιάταξη στο σύστημα υγείας, συνέβησαν και συμβαίνουν αλλαγές που μάλλον υποβάθμιση προσέφεραν στον τρόπο λειτουργίας των παθολογικών κλινικών. Πιο συγκεκριμένα:

α) Μείωση του αριθμού κλινών. Ενδεικτικά, μέχρι και τη δεκαετία του 1980, η Α’ Παθολογική Κλινική είχε διπλάσιο αριθμό κλινών.

β) Μείωση του αριθμού του μονίμου ιατρικού προσωπικού και άνιση κατανομή του σε ισόβαθμες σε υποχρεώσεις κλινικές.

γ) Τάση περιορισμού στην πρόσληψη ιατρών με υποειδικότητα στις Παθολογικές Κλινικές, με παράλληλη εντολή απαγόρευσης της συμμετοχής τους στις εφημερίες των κλινικών.

δ) Προοδευτική τάση περιορισμού στη συνταγογράφηση φαρμάκων (επί του παρόντος ογκολογικά φάρμακα) και απλών εργαστηριακών εξετάσεων (πχ, Τ3, Τ4, TSH, PSA κλπ) για τους ειδικούς παθολόγους.

ε) Η συνεχής ανάπτυξη κλινικών υποειδικότητας με παράλληλο περιορισμό των ιατρών με υποειδικότητα στις Παθολογικές Κλινικές περιορίζει το αντικείμενο της Παθολογίας. Ήδη υπάρχει σαφής μείωση προσέλευσης ασθενών με νόσημα που αφορά αναπτυγμένες κλινικές υποειδικότητας, ενώ η πλειονότητα των νοσηλευόμενων ασθενών στις παθολογικές κλινικές είναι υπερήλικες με χρόνια εκφυλιστικά νοσήματα ή ασθενείς υποειδικοτήτων τελικού σταδίου. Το γεγονός αυτό επιφέρει σημαντικά προβλήματα στην εκπαίδευση τόσο των φοιτητών και των ειδικευομένων όσο των μόνιμων μελών της Παθολογίας, ενώ παράλληλα δημιουργεί μείωση του ενδιαφέροντος ποιοτικών νέων γιατρών για επιλογή της ειδικότητας της Παθολογίας. Ενισχυτικό του γεγονότος είναι ότι υπάρχει προοδευτικά:

στ) υποβάθμιση του Ειδικού Παθολόγου έναντι των λοιπών ειδικοτήτων στο χώρο του Ιδιωτικού Τομέα αλλά και στις προσλήψεις στο δημόσιο.

ζ) Συντεχνιακή παρεμπόδιση της εκπαίδευσης και του έργου του Παθολόγου. Η χρήση, για παράδειγμα, των υπερήχων που σήμερα είναι η προέκταση της αντικειμενικής εξέτασης του ασθενούς και κατεξοχήν έργο του κλινικού ιατρού, εμποδίζεται.

η) Άτυπα, έγινε εξίσωση ή και αντιστροφή των αναγκών των κλινικών υποειδικότητων με τις Παθολογικές Κλινικές σε εξοπλισμό και επάνδρωση.

θ) Τέλος, η πανεπιστημιακή κοινότητα κατά τις εξελίξεις των μελών δεν αξιολογεί ανάλογα το ανελαστικό και αυξημένο εκπαιδευτικό και κλινικό έργο των παθολογικών κλινικών και τις συνέπειες αυτού στο ερευνητικό έργο των μελών τους. Υπάρχει σχεδόν εξίσωση των κριτηρίων με τα μέλη άλλων υποειδικοτήτων (ο καρδιολόγος της παθολογικής με τον αντίστοιχο της καρδιολογικής κλινικής).

3) Οργανωτικό - λειτουργικό σύστημα στο χώρο της Παθολογίας

Προβληματισμός δημιουργείται από τη μη ύπαρξη μίας ενιαίας δομής και λειτουργίας των παθολογικών κλινικών. Επισημαίνονται αδρά οι ακόλουθες διαφορές:

α) Με τη δημιουργία της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστήμιου Πατρών, προωθήθηκε η ιδέα του Παθολογικού Τομέα. Μικρά τμήματα υποειδικότητων συνεργάζονται σε έναν ενιαίο παθολογικό φορέα για την παροχή ιατρικών υπηρεσιών και την εκπαίδευση φοιτητών, ειδικευομένων και μονίμων ιατρών. Πρόσφατα, όμως, άρχισε η λειτουργία κλινικών υποειδικοτήτων. Παρόμοια είναι και η κατάσταση στην Ιατρική Σχολή Ιωαννίνων.

β) Αντίθετα, στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστήμιου Κρήτης προωθήθηκε, για τον ίδιο σκοπό, η δημιουργία αυτονόμων κλινικών υποειδικοτήτων και μόλις πρόσφατα αυτή της Παθολογίας.

γ) Στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, παραδοσιακά οι παθολογικές κλινικές λειτουργούσαν όπως προαναφέραμε ως μικρός παθολογικός τομέας, ορισμένες από αυτές με μεγάλο αριθμό κλινών και ιατρών και ορισμένες με περιορισμένο, με κοινές όμως εκπαιδευτικές και πολλές φορές άνισες κλινικές υποχρεώσεις (εφημερίες – νοσηλευόμενοι ασθενείς). Επιπλέον, ενώ είναι θεμιτό μια παθολογική κλινική να έχει έναν προεξάρχοντα προσανατολισμό, καθοριζόμενο συχνά από την υποειδικότητα του διευθυντή της, υπάρχει όμως κίνδυνος μετατροπής της σε κλινική υποειδικότητας, με περιορισμό των άλλων υποειδικοτήτων και περιθωριοποίηση των λοιπών συνεργατών.

4) Έρευνα στην Παθολογία

Η παραγωγή νέας γνώσης μαζί με την εκπαίδευση είναι οι δυο βασικές υποχρεώσεις των μελών σε όλα τα εκπαιδευτικά ιδρύματα. Αυτό ισχύει απόλυτα και για τα μη κλινικά – εργαστηριακά τμήματα της Ιατρικής Σχολής. Όμως στα κλινικά τμήματα, όπως είναι οι Πανεπιστημιακές Παθολογικές Κλινικές, προστίθεται και η υποχρέωση του κλινικού έργου. Πολλές φορές οι υποχρεώσεις αυτές είναι μεγαλύτερες των ισοδύναμων Παθολογικών κλινικών του ΕΣΥ, όπου μοναδική υποχρέωση είναι το κλινικό έργο. Οι εκπαιδευτικές υποχρεώσεις των μελών ΔΕΠ στην Παθολογία, επίσης είναι ιδιαίτερα αυξημένες όπως προαναφέραμε. Το ερευνητικό έργο τέλος είναι αναγκαίο και είναι αυτό που τα τελευταία χρόνια καθορίζει σχεδόν αποκλειστικά την εξέλιξη των μελών ΔΕΠ.

Καθοριστικά για την έρευνα στην Παθολογία, πέραν της προσωπικής δυνατότητας και ικανότητας ενός έκαστου μέλους, είναι:

α) Η δυνατότητα του νοσοκομείου για διάθεση χώρου και η δημιουργία εξωτερικού ιατρείου περιορισμένου γνωστικού αντικειμένου από τα μέλη ΔΕΠ της Πανεπιστημιακής Παθολογικής κλινικής.

β ) Η ύπαρξη εξοπλισμένου εργαστηριακού χώρου υποστήριξης.

γ ) Η διάθεση χρόνου για έρευνα στα μέλη ΔΕΠ. Ο χρόνος αυτός εξαρτάται σημαντικά από τον αριθμό των μελών και τη δυνατότητα της κλινικής για την εκ περιτροπής αποδέσμευση των μελών της από τις κλινικές και λοιπές ανελαστικές υποχρεώσεις.

δ) Η δημιουργία ομάδων με κοινά ερευνητικά ενδιαφέροντα και η κινητοποίηση νέων με την εισαγωγή τους στην έρευνα.

ε) Η παροχή ίσων ερευνητικών ευκαιριών στα μέλη και η καθοδήγησή τους από τη διεύθυνση.

ζ) Η ύπαρξη χρηματοδότησης ...

Καθένας από τους ανωτέρω παράγοντες απαιτεί περαιτέρω ανάλυση που ξεπερνά το στόχο αυτού του κειμένου. Θα ήθελα μόνο να επισημάνω τα εξής:

α) Η ερευνητική δραστηριότητα είναι συνήθως μεγαλύτερη στις κλινικές υποειδικοτήτων ακόμη και συγκριτικά με τα εργαστηριακά τμήματα της Ιατρικής Σχολής.

β) Mε την υπερπροσπάθεια των μελών ΔΕΠ για την ανάπτυξη του αναγκαίου για την εξέλιξή τους ερευνητικού έργου, ελλοχεύει ο κίνδυνος υποβάθμισης του κλινικού και εκπαιδευτικού έργου.

γ) Παράλληλα, γιατροί με κατεξοχήν ερευνητικά ενδιαφέροντα συχνά από ανάγκη ασχολούνται με κλινικό και εκπαιδευτικό έργο.

ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

Θα κλείσω τον προβληματισμό μου σχετικά με την Παθολογία με τη παρουσίαση μερικών εισαγωγικών προτάσεων με στόχο την εκ νέου ενίσχυση του χώρου της Παθολογίας.

Καταρχήν, θεωρώ αναγκαία τη συνάντηση ανά τακτά διαστήματα των Διευθυντών των Πανεπιστημιακών Παθολογικών Κλινικών και άλλων μελών που ενδιαφέρονται για την Παθολογία. Η συζήτηση και αναγνώριση των προβλημάτων του χώρου είναι το πρώτο βήμα. Ακολουθεί η διαμόρφωση προτάσεων και η ενημέρωση των αρχών. Είναι υποχρέωση έναντι των φοιτητών (ενοποίηση τρόπου και περιεχομένου διδασκαλίας και εξετάσεων), ειδικευομένων, μελών ΔΕΠ αλλά και έναντι του Πανεπιστημίου και της Πολιτείας.

Η ενίσχυση των πανεπιστημιακών κλινικών υποειδικοτήτων, με τα θετικά και τα αρνητικά που προανέφερα, θα οδηγήσει, χωρίς αμφιβολία, σε μεγαλύτερες δυνατότητες ανάπτυξης ερευνητικού έργου. Χωρίς να απορρίπτω τις όποιες αντιρρήσεις, θεωρώ όμως πιο ενδεδειγμένη, ιδίως για τον Ελλαδικό χώρο, την ύπαρξη ενός διευρυμένου Παθολογικού τομέα με οργανωμένα τμήματα υποειδικοτήτων για εξειδικευμένες διαγνωστικές και θεραπευτικές πράξεις καθώς και εξωτερικά ιατρεία υποειδικοτητων. Στα πλαίσια αυτά, οι ιατροί υποειδικοτήτων απασχολούνται στα εξειδικευμένα τμήματα και ιατρεία αλλά επιπλέον υπηρετούν ως σύμβουλοι στην κλινική και συμμετέχουν στο παθολογικό κλινικό έργο της κλινικής και τις εφημερίες. Οι μονάδες και υπομονάδες εντατικής παρακολούθησης και θεραπείας είναι αναγκαίες, ενώ οι κλίνες των υποειδικοτήτων θα μπορούσαν να ανήκουν σε έναν διευρυμένο Παθολογικό Τομέα.

Αναφορικά με τους ειδικευόμενους στην Παθολογία, θα πρέπει παράλληλα με την εκπαίδευσή τους στη γενική Παθολογία, να αναπτύξουν ένα στενό ιατρικό πεδίο ενδιαφέροντος μέσα από τις δραστηριότητες των εξειδικευμένων εξωτερικών ιατρείων της κλινικής, ενώ ο χρόνος αυτός θα αναφέρεται ως χρόνος αναγνωρισμένης ειδικής εκπαίδευσης στο αντίστοιχο αντικείμενο.

Με τις σημερινές οικονομικές συνθήκες και με τις δυσκολίες για μεγάλες αλλαγές, οι Παθολογικές Κλινικές με ιδιαίτερα περιορισμένο ιατρικό δυναμικό είναι θεμελιώδες να ενισχυθούν κατ’ εξαίρεση με νέο προσωπικό ή με μετάταξη μελών από άλλες κλινικές, με στόχο την απρόσκοπτη, αποτελεσματική και αξιοπρεπή διεκπεραίωση των κλινικών και λοιπών υποχρεώσεων.

Τέλος, οι διευθυντές των κλινικών έχουν ως κύρια υποχρέωση την προώθηση του κλινικού, εκπαιδευτικού και ερευνητικού έργου με τη σύγχρονη διατήρηση καλών σχέσεων μεταξύ των συνεργατών-μελών της κλινικής, την ισότιμη κατανομή των υποχρεώσεων αλλά και των δικαιωμάτων – ευκαιριών και τέλος την επιλογή νέων αξιόλογων συνεργατών. Οι προσωπικές φιλοδοξίες του διευθυντή οφείλουν να περιορίζονται ενώ η συνολική εικόνα της κλινικής, το ευχάριστο και φιλελεύθερο περιβάλλον καθώς και η επιτυχία των συνεργατών-μελών πρέπει να αποτελούν βασικούς στόχους.

 

Α. Αίσωπος